甲方/申请人:
地址:
乙方/被申请人:
地址:
关于________________________________________________(案号与案名),申请人指定/或委托调解中心代为指定______________为调解员,被申请人指定/或委托调解中心代为指定_______________为调解员,本案由上述两名调解员进行调解。或者,
双方当事人共同指定/或共同委托调解中心指定_____________为独任调解员对本案进行调解。
甲方签字: 乙方签字:
年 月 日
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